Заявление на национальную визу в Польшу

6.   Государство рождения

Гражданство при рождении, если отличается:

□  w ambasadzie lub konsulacie

□  u usługodawcy

□  u pośredniczącego podmiotu

komercyjnego

□  na granicy

Nazwa:

□  inne

□ мужчина     □ Женщина

□  холост/не замужем □женат/замужем

□  раздельное проживание □разведен/a

□  вдовец/вдова  □ другое (указать)

Wniosek przyjęty przez:

□  dokument podróży

□  środki utrzymania

□  zaproszenie

□  środek transportu

□  podróżne ubezpieczenie

medyczne

□  inne:

Decyzja o wizie krajowej:

□  odmowa wydania wizy

□  wydanie wizy:

□   Termin ważności:

□  Заграничныйпаспорт □ Дипломатический паспорт □ Служебный паспорт

□  Проездной документ иностранца □ Другойпроезднойдокумент (указать)

□  Нет

□  Да. Документ на пребывание или равноценный документ………… № …………. Действителен до

Liczba wjazdów:

□ 1 □ 2 □ wielokrotny

□  Туризм   □Служебная    □ Посещение родственников и друзей    □Культура  □Спорт

□  Деловая □Лечение   □ Учѐба   □ Иная (указать)

——————РЕСПУБЛИКА ПОЛЬША———————

□  однократный въезд               □двукратный въезд

□  многократный въезд

□  Нет

□  Так. Дата(-ы) срока действия:

:

□ Нет                      □ Да

Дата (если  известна)……………………………………………………

—————————— НЕ КАСАЕТСЯ ——————————-

Средства содержания

□   наличные денежные средства

□  дорожные чеки

□   кредитная карта

□   оплаченное место пребывания

□  оплаченный транспорт

□  другие (указать)

□  упомянутые в пунктах 31 и 32

□  другие (указать) Средства содержания

□  наличные денежные средства

□  обеспечивается место проживания

□  покрываются все расходы во время пребывания

□  оплачивается транспорт

□  другие (указать)

удостоверения  личности

□ Супруг/-а   □ Ребенок   □Внук □ Экономически зависимый родственник

по восходящей линии

Я обязуюсь покинуть территорию Республики Польша по истечении срока действия национальной визы.

Мне известно, что наличие национальной визы является лишь одним из условий въезда на территорию Республики Польша. Получение национальной визы не даёт права на компенсацию при отказе во въезде на территорию Республики Польша в случае невыполнения мною условий въезда, указанных в Законе об иностранцах. Условия, которые необходимо выполнить при въезде, будут снова проверены в момент въезда на территорию Республики Польша.

Мне известно, что выданная мне национальная виза может быть аннулирована, если я перестану выполнять условия её выдачи.