Заявление на Шенгенскую визу в Польшу

6.   Страна рождения

Гражданство при рождении, если отличается:

□  w ambasadzie lub konsulacie

□  we wspólnym ośrodku

przyjmowania wniosków

□   u usługodawcy

□   u pośredniczącego podmiotu

komercyjnego

□  na granicy

Nazwa:

□  inne

Wniosek przyjęty przez: Dokumenty uzupełniające:

□   dokument podróży

□   środki utrzymania

□   zaproszenie

□   środek transportu

□   podróżne ubezpieczenie

medyczne

□   inne:

Decyzja o wizie:

□   odmowa wydania wizy

□   wiza przyznana:

□   A

□   C

□   o ograniczonej ważności

terytorialnej

□    Termin ważności:

Od ……………………………. Do …………………………….

Liczba wjazdów:

□  1 □ 2 □ wielokrotny Liczba dni:

□ мужчина    □ Женщина

□   холост/не замужем □женат/замужем

□   не проживает с супругом

□   разведен/a         □ вдовец/вдова

□   иное (уточнить)

□  Обычный паспорт □ Дипломатический паспорт □ Служебный паспорт

□  Официальный паспорт    □ Особый паспорт □ Иной проездной документ  (указать, какой)

□ Нет

□Да. Вид на жительство или равноценный документ №     Действителен до

□  Туризм    □ Деловая   □ Посещение родственников и друзей □ Культура    □ Спорт

□  Официальная □ Лечение   □ Учёба   □ Транзит  □ Транзит ч.  аэропорт

□ Иная (указать)

□   однократного въезда  □ двукратного въезда

□   многократного въезда

□ нет

□ да. Срок действия: с   ………………………………… до …………………………………….

□ нет                                                          □ да

Дата , если известна ……………………………………………

Кем выдано ………………………………………………….. Действительно с …………………..до ……………………

/гостиницы (гостиниц)/места (мест) временного пребывания

/организации

/организации

Средства

□    Наличные деньги

□   Дорожные чеки

□    Кредитная карта

□   Предоплачено место пребывания

□   Предоплачен транспорт

□    Иные (указать)

……….□ упомянутые в пунктах 31 и 32

…………. □ иные (указать) Средства

□   Наличные деньги

□   Обеспечивается место проживания

□   Обеспечиваются все расходы во время пребывания

□   Оплачивается транспорт

□    Иные (указать)

□ Супруг/-а   □ Дети    □ Внук/-чка   □ Иждивенец

Я информирован, что для первого моего пребывания и последующих посещений территории стран-участников требуется соответствующая медицинская страховка

Эти данные, как и данные о решении, принятом по моему заявлению, или о решении аннулировать, отменить или продлить уже выданную визу, будут введены и сохранены в Визовой информационной системе (VIS)1 на максимальный срок пять лет и в этот период будут доступны государственным учреждениям и службам, в компетенцию которых входит производить проверку виз на внешних границах шенгенской зоны и в ее странах-участниках, а также иммиграционным службам и учреждениям, предоставляющим убежище, с целью удостовериться, соблюдаются ли требования по законному въезду, пребыванию и проживанию на территории стран-участников, а также для опознания лиц, которые не соответствуют или перестали соответствовать этим требованиям, для рассмотрения прошений о предоставлении убежища и определения ответственности за подобное рассмотрение.

На некоторых условиях данные будут доступны также определенным службам государств-участников и Европолу для предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с терроризмом, и других тяжких преступлений. Государственным учреждениям, ответственным за обработку данных, является: Centralny Organ Techniczny KSI, Komenda Główna Policji,  Puławska  148/150,  02-624 Warszawa.

Мне известно, что в любом государстве-участнике я имею право получить уведомление о данных, касающихся меня и введенных в (VIS) и о государстве-участнике, предоставившем такие данные, а также требовать исправления неверных данных, касающихся меня,  и  удаления моих личных данных, обработанных противозаконно. По моему особому запросу учреждение, оформляющее мое заявление, сообщит мне о способе осуществления моего права на проверку личных данных обо мне, а также на исправление или удаление данных в порядке, установленном национальным законодательством соответствующего государства. Жалобы по защите личных  данных  будут рассматриваться национальным надзорным органом этого государства-участника: Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с законодательством того государства-участника Шенгенского соглашения, которое оформляет мою визовую анкету.

Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государств-членов Шенгенского соглашения по истечении срока действия визы.

Я информирован/-а о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения. Сам факт предоставления визы не дает права на получение компенсации в случае невыполнения мною требований пункта 1 статьи 5 Регламента (ЕК) № 562/2006 (Шенгенского кодекса о границах), вследствие чего мне могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения вновь проверяется наличие необходимых на то предпосылок