Заявление на получение Шенгенской визы в Польшу

ФОТОГРАФИЯ
1.   Фамилия (x) ЗАПОЛНЯЕТСЯ УЧРЕЖДЕНИЕМ, ВЫДАЮЩИМ ВИЗУ
2.  Фамилия  при рождении  (предыдущая/ие фамилия -и) (x) Data złożenia wniosku:
3.   Имя  (Имена) (x) Numer wniosku:
4.   Дата рождения (год–месяц–день) 5.   Место рождения

6.   Страна рождения

7.  Гражданство в настоящие время

Гражданство при рождении, если отличается:

Wniosek złożono:

□  w ambasadzie lub konsulacie

□  we wspólnym ośrodku

przyjmowania wniosków

□   u usługodawcy

□   u pośredniczącego podmiotu

komercyjnego

□  na granicy

Nazwa:

□  inne

Wniosek przyjęty przez: Dokumenty uzupełniające:

□   dokument podróży

□   środki utrzymania

□   zaproszenie

□   środek transportu

□   podróżne ubezpieczenie

medyczne

□   inne:

Decyzja o wizie:

□   odmowa wydania wizy

□   wiza przyznana:

□   A

□   C

□   o ograniczonej ważności

terytorialnej

□    Termin ważności:

Od ……………………………. Do …………………………….

Liczba wjazdów:

□  1 2 wielokrotny Liczba dni:

8.  Пол

мужчина    Женщина

9.   Семейное положение

□   холост/не замужем □женат/замужем

□   не проживает с супругом

□   разведен/a         □ вдовец/вдова

□   иное (уточнить)

10. Для несовершеннолетних:фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство лица с полномочием родителей /законного представителя
11. Идентификационный номер  (если имеется)
12. Тип проездного документа:

□  Обычный паспорт Дипломатический паспорт Служебный паспорт

□  Официальный паспорт    Особый паспорт Иной проездной документ  (указать, какой)

13. Номер проездного документа 14. Дата выдачи 15. Действителен до 16. Кем выдан
17. Домашний адрес и адрес электронной почты заявителя Номер/-а телефона
18. Страна пребывания,  если не является страной гражданства

□ Нет

□Да. Вид на жительство или равноценный документ №     Действителен до

* 19.  Профессиональная деятельность в настоящие время
* 20. Работодатель; адрес и телефон работодателя. Для студентов, школьников – название и адрес учебного заведения.
21. Главная цель поездки:

□  Туризм    □ Деловая   □ Посещение родственников и друзей □ Культура    □ Спорт

□  Официальная Лечение   Учёба   Транзит  Транзит ч.  аэропорт

Иная (указать)

22. Страна(ы) назначения 23.   Страна первого въезда
24. Виза запрашивается для

□   однократного въезда  □ двукратного въезда

□   многократного въезда

25. Продолжительность пребывания или транзита. Указать количество дней

Поля, отмеченные знаком «*», не заполняются членами семьи граждан Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии (супруг/а, дети или иждивенцы, при осуществлении своего права на свободное передвижение, должны представить документы, подтверждающие родство, и заполняют поля 34 и 35.

(x) Поля 1–3 заполняются в соответствии с данными проездного документа.

26. Шенгенские визы, выданные за последние три года

нет

да. Срок действия: с   ………………………………… до …………………………………….

27. Отпечатки пальцев, предоставленные ранее при подаче заявления на получение шенгенской визы

нет                                                          да

Дата , если известна ……………………………………………

28. Разрешение на въезд в  страну конечного следования, если необходимо

Кем выдано ………………………………………………….. Действительно с …………………..до ……………………

29. Предполагаемая дата въезда в шенгенскую зону 30. Предполагаемая дата выезда из шенгенской зоны
* 31. Фамилия/- и, имя (имена) лица, приглашающего в государство/-а – члены (-ы) Шенгенского соглашения. В случае отсутствия такового-название гостиницы (гостиниц) или адрес-а временного пребывания на территории государств-участников Шенгенского соглашения
Адрес и адрес электронный почты приглашающего  лица (лиц)

/гостиницы (гостиниц)/места (мест) временного пребывания

Телефон и факс
* 32.  Название и адрес приглашающего предприятия/организации Телефон и факс предприятия

/организации

Фамилия , имя, адрес, телефон, факс и адрес электронной почты контактного лица предприятия

/организации

* 33. Расходы заявителя на  проезд  и  на пребывание покрывает
□   Сам заявитель

Средства

□    Наличные деньги

□   Дорожные чеки

□    Кредитная карта

□   Предоплачено место пребывания

□   Предоплачен транспорт

□    Иные (указать)

□   Спонсор (приглашающее лицо, предприятие, организация), указать

……….упомянутые в пунктах 31 и 32

…………. иные (указать) Средства

□   Наличные деньги

□   Обеспечивается место проживания

□   Обеспечиваются все расходы во время пребывания

□   Оплачивается транспорт

□    Иные (указать)

34. Личные данные члена семьи, являющегося гражданином Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии
Фамилия Имя (имена)
Дата рождения Государственная принадлежность Номер паспорта или удостоверения личности
35. Родство с гражданином Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии

Супруг/-а   Дети    □ Внук/-чка   Иждивенец

36.  Место и дата 37. Подпись (для несовершеннолетних – подпись опекуна/законного представителя)
Применяется, если запрашивается виза на многократный въезд (см.пункт 24):

Я информирован, что для первого моего пребывания и последующих посещений территории стран-участников требуется соответствующая медицинская страховка

Я информирован/-а и согласен/-на с тем, что предоставление мною моих личных данных, востребованных в настоящей анкете, фотографирование и, в случае необходимости, снятие отпечатков пальцев является обязательным для рассмотрения визовой заявки; все личные данные, относящиеся ко мне и предоставленные в визовой анкете, будут переданы компетентным органам государств-участников Шенгенского соглашения и будут ими обработаны для принятия решения по моему заявлению.

Эти данные, как и данные о решении, принятом по моему заявлению, или о решении аннулировать, отменить или продлить уже выданную визу, будут введены и сохранены в Визовой информационной системе (VIS)1 на максимальный срок пять лет и в этот период будут доступны государственным учреждениям и службам, в компетенцию которых входит производить проверку виз на внешних границах шенгенской зоны и в ее странах-участниках, а также иммиграционным службам и учреждениям, предоставляющим убежище, с целью удостовериться, соблюдаются ли требования по законному въезду, пребыванию и проживанию на территории стран-участников, а также для опознания лиц, которые не соответствуют или перестали соответствовать этим требованиям, для рассмотрения прошений о предоставлении убежища и определения ответственности за подобное рассмотрение.

На некоторых условиях данные будут доступны также определенным службам государств-участников и Европолу для предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с терроризмом, и других тяжких преступлений. Государственным учреждениям, ответственным за обработку данных, является: Centralny Organ Techniczny KSI, Komenda Główna Policji,  Puławska  148/150,  02-624 Warszawa.

Мне известно, что в любом государстве-участнике я имею право получить уведомление о данных, касающихся меня и введенных в (VIS) и о государстве-участнике, предоставившем такие данные, а также требовать исправления неверных данных, касающихся меня,  и  удаления моих личных данных, обработанных противозаконно. По моему особому запросу учреждение, оформляющее мое заявление, сообщит мне о способе осуществления моего права на проверку личных данных обо мне, а также на исправление или удаление данных в порядке, установленном национальным законодательством соответствующего государства. Жалобы по защите личных  данных  будут рассматриваться национальным надзорным органом этого государства-участника: Generalny Inspektor Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.

Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с законодательством того государства-участника Шенгенского соглашения, которое оформляет мою визовую анкету.

Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государств-членов Шенгенского соглашения по истечении срока действия визы.

Я информирован/-а о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения. Сам факт предоставления визы не дает права на получение компенсации в случае невыполнения мною требований пункта 1 статьи 5 Регламента (ЕК) № 562/2006 (Шенгенского кодекса о границах), вследствие чего мне могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения вновь проверяется наличие необходимых на то предпосылок

Место и дата Подпись (для несовершеннолетних – подпись опекуна/законного представителя)
konsulmirВизы в ПольшуПольшаЗаявление на получение Шенгенской визы в Польшу ФОТОГРАФИЯ 1.   Фамилия (x) ЗАПОЛНЯЕТСЯ УЧРЕЖДЕНИЕМ, ВЫДАЮЩИМ ВИЗУ 2.  Фамилия  при рождении  (предыдущая/ие фамилия -и) (x) Data złożenia wniosku: 3.   Имя  (Имена) (x) Numer wniosku: 4.   Дата рождения (год–месяц–день) 5.   Место рождения 6.   Страна рождения 7.  Гражданство в настоящие время Гражданство при рождении, если отличается: Wniosek złożono: □  w ambasadzie lub konsulacie □  we wspólnym ośrodku przyjmowania wniosków □  ...Организации и консульства. Справочная информация