Заявление

             на получение национальной визы в Польшу

ФОТОГРАФИЯ

PL

1.  Фамилия(-ии) (x) WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU SŁUŻBOWEGO
2. Фамилия(-ии) при рождении (предыдущая/иефамилия (-ии))(x) Data złożenia wniosku:
3.  Имя  (Имена) (x) Numer wniosku:
4.  Дата рождения (день–месяц–год) 5.   Место рождения

 

6.   Государство рождения

7. Гражданство

 

Гражданство при рождении, если отличается:

Wniosek złożono:

□  w ambasadzie lub konsulacie

□  u usługodawcy

□  u pośredniczącego podmiotu

komercyjnego

□  na granicy

Nazwa:

□  inne

8.  Пол

мужчина     Женщина

9.   Семейное  положение

□  холост/не замужем □женат/замужем

□  раздельное проживание □разведен/a

□  вдовец/вдова  □ другое (указать)

10. Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается отадреса заявителя) и гражданство опекуна/законного  предствителя  

Wniosek przyjęty przez:

11. Идентификационный номер (если имеется) Dokumenty uzupełniające:

□  dokument podróży

□  środki utrzymania

□  zaproszenie

□  środek transportu

□  podróżne ubezpieczenie

medyczne

□  inne:

Decyzja o wizie krajowej:

□  odmowa wydania wizy

□  wydanie wizy:

 

□   Termin ważności:

12.     Тип проездного документа:

□  Заграничныйпаспорт Дипломатический паспорт Служебный паспорт

□  Проездной документ иностранца Другойпроезднойдокумент (указать)

13. Номер проездного документа 14. Дата выдачи 15. Действителен до 16. Кем выдан
17. Домашний адрес и адрес электроннойпочты заявителя Номер(-а) телефона
18.Находитесь ли Вы постоянно не в государстве Вашего происхождения?

□  Нет

□  Да. Документ на пребывание или равноценный документ………… № …………. Действителен до

Od ……………………………. Do  …………………………….

Liczba wjazdów:

1 2 wielokrotny

* 19. Профессиональная деятельность в настоящее время
* 20. Адрес места работы и служебный телефон. Для учащихся и студентов – название и адрес учебного заведения
21.     Основная цель поездки:

□  Туризм   □Служебная    □ Посещение родственников и друзей    □Культура  □Спорт

□  Деловая Лечение   Учѐба   Иная (указать)

Liczba dni:

 

22. Государство (-а) назначения

——————РЕСПУБЛИКА ПОЛЬША———————

21. Государство шенгенскойзоны, через которое предполагается первыйвъезд
22.                                      Запрашиваемое количество въездов

□  однократный въезд               □двукратный въезд

□  многократный въезд

23. Продолжительность пребывания Указать количество дней _                         _

Поля, отмеченные знаком «*», не заполняются членами семьи граждан Европейского Союза, Европейского Экономического Пространства или Швейцарии (супруг/а, дети или экономически зависимые родственники по восходящей линии), они должны предоствить документы, подтверждающие родство, и заполнить поля 34 и 35.

(x) Поля 1–3 заполняются в соответствии с данными проездного документа.

26.     Шенгенские визы, выданные за последние три года

□  Нет

□  Так. Дата(-ы) срока действия:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

:

27. Отпечатки пальцев, предоставленные ранее при подаче завления на получение шенгенской визы

Нет                      Да

Дата (если  известна)……………………………………………………

28. Разрешение на въезд в государство назначения

 

—————————— НЕ КАСАЕТСЯ ——————————-

29. Предполагаемая дата въезда в Республику Польша 30. Предполагаемая дата выезда из Республики Польша
* 31. Фамилия и имя лица(лиц), приглашающего(-их) в Республику Польша. В случае отсутствия такового-название гостиницы (гостиниц) или адрес(-а) временного пребывания на территории Республики Польша
Адрес и электронный адрес приглашающего (-их) лица (лиц)/гостиницы (гостиниц)/адрес временного пребывания Номер телефона и факса
* 32. Название и адрес приглашающей фирмы/организации Номер телефона и факса фирмы/организации
Фамилия и имя, адрес, телефон, факс и адрес электронной почты контактного лица в фирме/организации
* 33. Расходы заявителя на проезд и на пребывание покрывает
□  Сам заявитель

Средства содержания

□   наличные денежные средства

□  дорожные чеки

□   кредитная карта

□   оплаченное место пребывания

□  оплаченный транспорт

□  другие (указать)

□  Спонсор (приглашающее лицо, фирма, организация), указать

□  упомянутые в пунктах 31 и 32

□  другие (указать) Средства содержания

□  наличные денежные средства

□  обеспечивается место проживания

□  покрываются все расходы во время пребывания

□  оплачивается транспорт

□  другие (указать)

 

34. Личные данные члена семьи гражданина ЕС, ЕЭП или Швейцарии
Фамилия Имя (имена)
Дата рождения Гражданство Номер проездного документа или

удостоверения  личности

Родство с гражданином ЕС, ЕЭП или Швейцарии

Супруг/-а   Ребенок   □Внук Экономически зависимый родственник

по восходящей линии

36. Место и дата 37. Подпись (для несовершеннолетних – подпись  опекуна/законного представителя)

 

 

Я заверяю, что все данные, указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно, что предоставление заявления и/или прилагаемых документов, содержащих ложные личные данные или недостоверную информацию, а также сокрытие достоверных сведений, либо подделка документа с целью использования его в качестве подлинного или использование такового в качестве подлинного могут стать причиной для отказа в выдаче национальной визы или аннулирования уже выданной национальной визы. Это может также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с польским законодательством.

Я обязуюсь покинуть территорию Республики Польша по истечении срока действия национальной визы.

Мне известно, что наличие национальной визы является лишь одним из условий въезда на территорию Республики Польша. Получение национальной визы не даёт права на компенсацию при отказе во въезде на территорию Республики Польша в случае невыполнения мною условий въезда, указанных в Законе об иностранцах. Условия, которые необходимо выполнить при въезде, будут снова проверены в момент въезда на территорию Республики Польша.

Мне известно, что выданная мне национальная виза может быть аннулирована, если я перестану выполнять условия её выдачи.

Место и  дата Подпись (для несовершеннолетних – подпись опекуна/законного представителя):

Инструкцию по заполнению визовой анкеты на получение национальной визы в Польшу смотреть здесь:

Как заполнять анкеты на национальную визу в Польшу

Комплект документов на получение национальной визы в Польшу смотреть здесь:

Виза в Польшу Национальная виза в Польшу

 

konsulmirВизы в ПольшуПольша                                    Заявление              на получение национальной визы в Польшу ФОТОГРАФИЯ PL 1.  Фамилия(-ии) (x) WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU SŁUŻBOWEGO 2. Фамилия(-ии) при рождении (предыдущая/иефамилия (-ии))(x) Data złożenia wniosku: 3.  Имя  (Имена) (x) Numer wniosku: 4.  Дата рождения (день–месяц–год) 5.   Место рождения   6.   Государство рождения 7. Гражданство   Гражданство при рождении, если отличается: Wniosek złożono: □  w ambasadzie lub konsulacie □  u usługodawcy □  u pośredniczącego podmiotu komercyjnego □  na granicy Nazwa: □  inne 8. ...Организации и консульства. Справочная информация